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Por favor, responda às seguintes perguntas de forma descritiva após análise cuidadosa e a lembrança de experiências anteriores e os acontecimentos.
1. Descrever o seu sofrimento principal? (por favor, indique a localização exacta, sensações, modalidades, Causas prováveis e desde quando):
2. Que outros sofrimentos físicos tem, que possam estar associados com a sua queixa principal? (por favor, indique todos os detalhes acima):
3. Que sentimentos emocionais que julga que possam estar associados aos sintomas físicos?:
4. O que sente exatamente quando está pior?:
5. Quando é que tudo começou? Consegue associa-lo a qualquer evento passado que o tenha perturbado quer emocional, quer fisicamente? Sofria de qualquer outra doença pouco antes desta queixa ter surgido?:
6. Em que hora do dia está pior? O sofrimento é periódico?:
7. Quais são as coisas que agravam seu sofrimento e quais são as que o fazem melhorar? (ex. lavagem, aplicação de fria ou calor, atrito, pressão, esforço físico, dormindo, movimento etc.):
8. Acha que as suas queixas tem relação com quaisquer estímulos externos (como, mudança de local) ou qualquer mudanças biológicas internas no corpo, como, menstruação (no sexo feminino)?:
9. Quando você se sente melhor? Durante o tempo quente ou frio, tempo húmido ou seco?:
10. Descreva seu carácter? Como, mal humorado, arrogante, suave, agradável, variável, nervoso, desconfiado, facilmente ofendido, tranquilo, contestatário, irritadiço, preguiçoso, etc.:
-Como se sente antes ou durante uma tempestade?:
-Gosta de ser consolado nos momentos difíceis?:
-É sensível a estímulos externos, como o cheiro, ruído, luz, etc?:
-Tem qualquer hábito típico ou gesto como, bater com as unhas na mesa, chorar sem motivo, falar sozinho, etc?:
-Como se sente em relação aos seus amigos, família, seus filhos e especialmente sua esposa /marido?:
11. Quais são seus medos? Tem sonhos recorrentes?:
12. Quais os seus alimentos preferidos e quais são as suas aversões?:
13. Como é sua sede: Pouca, Normal ou excessiva? Como bebe a agua? Muita quantidade duma vez ou pouca?:
14. Como é sua fome: pouca, Normal ou excessiva?:
15. Existe algum tipo de alimento que seu corpo não aceita/reage?:
16. Transpira muito? Onde sua mais: cabeça, tronco ou membros/mãos/pés?:
17. Como funciona o seu intestino? Diariamente? Que tipo de fezes?:
18. Como dorme? Você tem uma postura particular do sono?:
19. Acha que é capaz de satisfazer seus desejos sexuais em geral?:
20. Que sensação peculiar ou estranha tem por vezes em alguma parte do seu corpo? Algum dos sintomas que tinha, não se manifestam mais? Os sintomas têm alguma peculiaridade em seu início, localização, extensão, periodicidade e alívio?:
21. Que medicamentos foram tomados anteriormente por si para tratar esta ou qualquer outra doença e quais foram os resultados após a medicação?:
22. Quais as principais doenças que a sua família teve? (cancro, diabetes, ulceras, suicídio, depressões). Indique o grau de parentesco.:
23. Descreva-se fisicamente? Descreva sua aparência global.:
24. (SOMENTE PARA SEXO FEMININO) Se não tem ciclos menstruais normais, por favor, responda às seguintes perguntas:
-A menstruação antecipa-se geralmente? É regular ou atrasada? Quanto tempo dura?:
-Sofre de qualquer tipo de desconforto físico ou mental antes, durante ou após os períodos?:
-O fluxo é escasso, normal ou excessivo?:
-A cor do sangue é vermelho grosso ou pálido aguado?:
-Existem coágulos no fluxo?:
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